Práctica 3

La práctica de esta semana ha tratado de un seminario sobre la cura de  úlceras por presión.

Las úlceras por presión son áreas de piel lesionada por permanecer en una misma posición durante demasiado tiempo. Comúnmente se forman donde los huesos están más cerca de la piel, como los tobillos, los talones y las caderas. El riesgo es mayor si está recluido en una cama, utiliza una silla de ruedas o no puede cambiar de posición.

 Lo primero que hay que hacer para la curación de la úlcera es preparar el lecho de la herida (PLH): consiste en sentar la base para el tratamiento de la herida y eliminar barreras que impiden la cicatrización mediante el abordaje de heridas basado en el acrónimo TIME:

T: control del tejido no viable. Limpieza y desbridamiento.

Lo primero para el abordaje de una úlcera por presión es su limpieza. En la limpieza se debe usar suero fisiológico y usar la mínima fuerza mecánica tanto para la limpieza como para su secado. Hay que usar una presión de lavado efectivo para el arrastre de detritus,bacterias y restos de curas pero sin dañar el lecho del tejido nuevo que se está formando. Por eso se ha recomendado usar jeringas de 20 ml para su limpieza porque impide que el lecho de la herida sufra.

Nunca se deben limpiar a chorro y si no disponemos de suero fisiológico lo hacemos con agua del grifo que debería hervirse para esterilizarla. Tampoco está recomendado usar antisépticos de forma rutinaria porque producen citotoxicidad  dañando el lecho celular (como betadine). El uso de antiséptico solo  está indicado antes y después del desbridamiento cortante, en la toma de muestras y en la momificación de  úlceras isquémicas arteriales con necrosis seca.

El desbridamiento consiste en la eliminación del tejido esfacelado o necrótico de la úlcera. Puede ser cortante, quirúrgico, autolítico, mecánico, larval y osmótico y enzimático (en el que se usan agentes tópicos que contienen enzimas para disolver el tejido muerto como la colagenasa. Estos agentes atacan la fibrina y el colágeno del tejido necrosado y los exudados. Siempre que se use la colagenasa es recomendable proteger la piel periulceral mediante una película barrera al igual  que aumentar el nivel de humedad en la herida con hiodrogel  para potenciar su acción).

I: control de la inflamación y la infección.

Los síntomas clásicos de infección local de la úlcera cutánea son: inflamación, dolor, olor y exudado purulento.

 En las infecciones es muy frecuente la colonización crítica que se refiere a la presencia de microorganismos que se multiplican y alteran las defensas del huésped. Ante la presencia de signos de infección local deberá de intensificarse la limpieza y el desbridamiento.

 Si la úlcera no evoluciona favorablemente  pueden utilizarse apósitos que contengan plata en malla de carbón activado, los cuales se conoce que son efectivos en la reducción de la carga bacteriana o bien aplicar un antibiótico local con efectividad contra los microorganismos que más frecuentemente infectan las úlceras por presión.

En este apartado cabe mencionar el Biofilm que es una fina capa de microorganismos que se adhieren a la superficie de una estructura orgánica o inorgánica. El tratamiento del biofilm consiste en la combinación de antimicrobiano junto con mucha limpieza y desbridamiento. Los síntomas mas caracteristicos que indican la presencia de biofilm son enlentecimiento de la cicatrización, mala olor, descoloración y fragilidad del tejido de granulación, cavitaciones, rotura del tejido cicatrizado y exudado seroso con inflamación recurrente.

M: control del exudado y desequilibrio de la humedad.

Una humedad excesiva provoca maceración de la herida y su escasez implica tener un lecho seco y retraso en la cicatrización. Necesitamos controlar el exudado de forma dinámica, manteniendo un ambiente óptimo, que se adapte al medio, y sea coste-efectivo. La principal opción para manejar el exudado en el tratamiento local de las heridas son los apósitos. Un apósito ideal debe proporcionar un medio ambiente húmedo, manejar el exudado, permitir el intercambio gaseoso, mantener la temperatura constante en el lecho de la herida, proteger la herida frete a los microorganismos, proteger de contaminación y proteger la herida de traumatismos.

Para úlceras con mucho exudado se usaran apósitos en la primera capa con alginato, que interactúa con el exudado de la lesión favoreciendo así el proceso de cicatrización, o hidrofibra y en la segunda capa se usará un apósito hidrocelular.

Para úlceras con poco exudado se pondrá un hidrogel que en la medida en que actúa como desbridante facilita (o favorece) la granulación y epitelización, o hidrocoloide para el mantenimiento de la humedad óptima.

E: estimulación de bordes epiteliales.

 La cicatrización ocurre de los bordes hacia el centro de la herida, por migración celular. Debemos utilizar productos que aceleren la cicatrización mediante procesos biológicos, que favorezcan la formación de tejido de granulación y epitelización de los bordes de la herida.

Por último, cabe mencionar que las úlceras se pueden clasificar según diferentes estadios. Lo primero que hay que hacer es la limpieza y desbridamiento de la herida y posteriormente se evaluará el estadio en el que se encuentra dependiendo de sus características.

• Estadio I: eritema no blanqueante con enrojecimiento mantenido.
• Estadio II: pérdida parcial del espesor de la dermis o epidermis y se levanta la piel.
• Estadio III: hay pérdida completa del grosor de la piel. Los huesos, tendones y músculos no se encuentran expuestos pero si que puede ser visible la grasa subcutánea.
• Estadio IV: pérdida total del espesor del tejido en el que los músculos, huesos y tendones quedan expuestos, pueden aparecer esfacelos y necrosis a menudo cavitada.