La práctica de esta semana ha
tratado de un seminario sobre la cura de
úlceras por presión.
Las úlceras por presión son áreas de piel lesionada por
permanecer en una misma posición durante demasiado tiempo. Comúnmente se forman
donde los huesos están más cerca de la piel, como los tobillos, los talones y
las caderas. El riesgo es mayor si está recluido en una cama, utiliza una silla
de ruedas o no puede cambiar de posición.
Lo primero que hay que hacer para la curación
de la úlcera es preparar el lecho de la herida (PLH): consiste en sentar la
base para el tratamiento de la herida y eliminar barreras que impiden la
cicatrización mediante el abordaje de heridas basado en el acrónimo TIME:
T: control del tejido no viable.
Limpieza y desbridamiento.
Lo primero para el abordaje de una úlcera por presión es su limpieza. En la limpieza se debe usar suero fisiológico y usar la mínima fuerza mecánica tanto para la limpieza como para su secado. Hay que usar una presión de lavado efectivo para el arrastre de detritus,bacterias y restos de curas pero sin dañar el lecho del tejido nuevo que se está formando. Por eso se ha recomendado usar jeringas de 20 ml para su limpieza porque impide que el lecho de la herida sufra.
Nunca se deben limpiar a chorro y
si no disponemos de suero fisiológico lo hacemos con agua del grifo que debería
hervirse para esterilizarla. Tampoco está recomendado usar antisépticos de
forma rutinaria porque producen citotoxicidad
dañando el lecho celular (como betadine). El uso de antiséptico
solo está indicado antes y después del
desbridamiento cortante, en la toma de muestras y en la momificación de úlceras isquémicas arteriales con necrosis
seca.
El desbridamiento consiste en la eliminación del tejido esfacelado o necrótico de la úlcera. Puede ser
cortante, quirúrgico, autolítico, mecánico, larval y osmótico y enzimático (en
el que se usan agentes tópicos que contienen enzimas para disolver el tejido
muerto como la colagenasa. Estos agentes atacan la fibrina y el colágeno del
tejido necrosado y los exudados. Siempre que se use la colagenasa es recomendable proteger la piel periulceral mediante
una película barrera al igual que
aumentar el nivel de humedad en la herida con hiodrogel para potenciar su acción).
I: control de la inflamación y la
infección.
Los
síntomas clásicos de infección local de la úlcera cutánea son: inflamación,
dolor, olor y exudado purulento.
En las infecciones es muy frecuente la
colonización crítica que se refiere a la presencia de microorganismos que se
multiplican y alteran las defensas del huésped. Ante la
presencia de signos de infección local deberá de intensificarse la limpieza y
el desbridamiento.
Si
la úlcera no evoluciona favorablemente pueden utilizarse apósitos que contengan plata
en malla de carbón activado, los cuales se conoce que son efectivos en la
reducción de la carga bacteriana o bien aplicar un antibiótico local con
efectividad contra los microorganismos que más frecuentemente infectan las
úlceras por presión.
En este apartado cabe mencionar
el Biofilm que es una fina capa de microorganismos que se adhieren a la superficie
de una estructura orgánica o inorgánica. El tratamiento del biofilm consiste en
la combinación de antimicrobiano junto con mucha limpieza y desbridamiento. Los
síntomas mas caracteristicos que indican la presencia de biofilm son enlentecimiento
de la cicatrización, mala olor, descoloración y fragilidad del tejido de
granulación, cavitaciones, rotura del tejido cicatrizado y exudado seroso con
inflamación recurrente.
M: control del exudado y
desequilibrio de la humedad.
Una humedad excesiva provoca maceración
de la herida y su escasez implica tener un lecho seco y retraso en la
cicatrización. Necesitamos controlar el exudado de forma dinámica, manteniendo
un ambiente óptimo, que se adapte al medio, y sea coste-efectivo. La principal
opción para manejar el exudado en el tratamiento local de las heridas son los
apósitos. Un apósito ideal debe proporcionar un medio ambiente húmedo,
manejar el exudado, permitir el intercambio gaseoso, mantener la temperatura
constante en el lecho de la herida, proteger la herida frete a los
microorganismos, proteger de contaminación y proteger la herida de traumatismos.
Para úlceras con mucho exudado se
usaran apósitos en la primera capa con alginato, que interactúa con el exudado
de la lesión favoreciendo así el proceso de cicatrización, o hidrofibra y en la
segunda capa se usará un apósito hidrocelular.
Para úlceras con poco exudado se
pondrá un hidrogel que en la medida en que actúa como desbridante facilita (o
favorece) la granulación y epitelización, o hidrocoloide para el mantenimiento
de la humedad óptima.
E: estimulación de bordes
epiteliales.
La cicatrización ocurre de los bordes hacia el
centro de la herida, por migración celular. Debemos utilizar productos que
aceleren la cicatrización mediante procesos biológicos, que favorezcan la
formación de tejido de granulación y epitelización de los bordes de la herida.
Por último, cabe mencionar que las úlceras se pueden clasificar según
diferentes estadios. Lo primero que hay que hacer es la limpieza y
desbridamiento de la herida y posteriormente se evaluará el estadio en el que
se encuentra dependiendo de sus características.
- Estadio I: eritema no blanqueante con enrojecimiento
mantenido.
- Estadio II: pérdida parcial del espesor de la dermis o
epidermis y se levanta la piel.
- Estadio III: hay pérdida completa del grosor de la piel. Los
huesos, tendones y músculos no se encuentran expuestos pero si que puede ser
visible la grasa subcutánea.
- Estadio IV: pérdida total del espesor del tejido en el que
los músculos, huesos y tendones quedan expuestos, pueden aparecer esfacelos y
necrosis a menudo cavitada.
