Bibliografía 3

Ya que esta semana hemos estudiado las hemorragias he decidido hacer mi resumen sobre la hemorragia uterina disfuncional. Esta hemorragia está provocada por alteraciones en el control hormonal de la menstruación, que se produce con mayor frecuencia y es más abundante. Suele darse al principio y al final de la edad fértil. En el 90% de los casos los ovarios no liberan un óvulo entonces el embarazo es posible.

Cuando un óvulo es liberado y no fertilizado los estrógenos disminuyen, pero en este caso ocurre lo contrario, estos aumentan. El alto nivel de estrógenos no está equilibrado por un nivel apropiado de progesterona entonces el óvulo no se libera. Como resultado el endometrio sigue engrosándose en lugar de descamarse y producirse un período menstrual normal, este trastorno se denomina hiperplasia endometrial. El endometrio se expulsa entonces de forma incompleta e irregular, dando lugar a una hemorragia, irregular, prolongada y en ocasiones copiosa. Esta hemorragia es frecuente entre las mujeres con síndrome de ovario poliquístico y se produce en algunas que tienen endometriosis. Si la hemorragia continúa, las mujeres pueden acabar sufriendo una carencia de hierro y, en ocasiones, una anemia. Un nivel de estrógenos altos no compensado por la progesterona aumenta el riesgo de cáncer de endometrio, incluso en mujeres jóvenes.

Entre las causas de la hemorragia uterina disfuncional se encuentran las anormalidades de los órganos genitales, la inflamación, los trastornos de la coagulación de la sangre, el embarazo y sus complicaciones y el uso de anticonceptivos o de algunos medicamentos.

Para establecer que la hemorragia es anormal el médico le hace a la paciente unas preguntas sobre el patrón que sigue la menstruación, también se realiza una exploración física. Si el riesgo de cáncer de endometrio es elevado deberá realizarse una biopsia endometrial antes de iniciar el tratamiento farmacológico. Este riesgo es mayor en mujeres con las siguientes características:

-Edad a partir de los 35 años.

-Obesidad.

-Síndrome de ovario poliquístico.

-Presión arterial elevada.

-Diabetes.

-Hemorragia persistente, irregular o abundante a pesar del tratamiento.

-Engrosamiento del revestimiento uterino.

-Datos no concluyentes durante la ecografía.

La mayoría de las mujeres con hemorragia uterina disfuncional cumplen uno o más de estos criterios y por lo tanto es necesario que se sometan a una biopsia endometrial.

El tratamiento se centra en controlar la hemorragia y en prevenir el cáncer de endometrio si es necesario. Cuando el revestimiento interno del endometrio está más engrosado pero sus células son normales pueden emplearse hormonas para controlar la hemorragia.

-Las hemorragias abundantes se pueden tratar con un anticonceptivo oral combinado.

-Para una hemorragia muy abundante, el estrógeno se puede administrar por vía intravenosa hasta que la hemorragia se detenga. Ocasionalmente, la hemorragia es tan abundante que se administran líquidos por vía intravenosa y es necesaria una transfusión de sangre. La hemorragia suele cesar entre 12 y 24 horas. Una vez que se detiene pueden prescribirse bajas dosis de un anticonceptivo oral. Las mujeres posmenopáusicas y las que tienen factores de riesgo significativos de enfermedades cardíacas o vasculares no deben ser tratadas con anticonceptivos orales combinados o con estrógenos. En estas mujeres se puede utilizar un dispositivo intrauterino (DIU).

Porter R, Kaplan J. Trastornos menstruales y hemorragia uterina anormal, En: Gispert C, Vidal J.A, Garriz J. Manual Merck. Segunda edición. Barcelona (España); 2008. p 1018-1021.

Cuestionario 3

1. ¿Cuáles son las infecciones nosocomiales más importantes?
Según el lugar en el que se produzcan, las infecciones nosocomiales más importantes son: 

• Las infecciones del tracto urinario, que son las más comunes y las que causan menos morbilidad, ocasionadas en la mayoría de los casos por una sonda vesical permanente.
• Las infecciones del sitio de una intervención quirúrgica, que representan un problema grave que limita los beneficios potenciales de las intervenciones quirúrgicas. Tienen un enorme efecto en los costos de hospitalización y en la duración de la estadía postoperatoria. Se caracterizan principalmente por la secrección purulenta alrededor de la herida o del sitio de inserción del tubo de drenaje o celulitis difusa de la herida.
• Las infecciones del tracto respiratorio, como la neumonía nosocomial, que afecta sobretodo a pacientes conectados a respiradores en unidades de cuidados intensivos. Se define por opacidades radiológicas recientes y progresivas del parénquima pulmonar, esputo purulento y fiebre de iniciación reciente.
• La bacterimia nosocomial, que representa una pequeña proporción de las infecciones nosocomiales pero la tasa de letalidad es alta. Este tipo de infección está generalmente relacionado con el uso de catéteres vasculares.

2. Si un paciente presenta acidosis respiratoria, ¿qué valores gasométricos es probable que tenga?
Un paciente con acidosis respiratoria suele tener un pH menor de 7'35 y una presión parcial del CO₂ mayor de 42 mmHg. Como consecuencia de no poder eliminar correctamente el CO₂, se produce un aumento del ácido carbónico. 

3. Menciona dos fármacos de cada escalón terapéutico para el control del dolor según la OMS:

• Primer escalón: aspirina, paracetamol.
• Segundo escalón: codeína, tramadol.
• Tercer escalón: morfina, metadona.

Bibliografía 2

El tema que voy a tratar en esta segunda bibliografía es el dolor, un tema del que se habló el último día de clase y del que me gustaría conocer más información, ya que me llama mucho la atención por cómo se presenta según cada persona, por qué es necesario sentirlo y como es su mecanismo.

En clase distinguimos dos tipos de dolores: El dolor agudo y el dolor crónico.                                   

El dolor agudo es menos duradero que el crónico, se da cuando el organismo sufre lesiones específicas y se elimina con fármacos. El dolor agudo tiene una importante función de alerta y también de protección, para evitar la extensión de la lesión. Se suele presentar junto con sudoración y taquicardia y se relaciona con ansiedad.

En cambio, el dolor crónico tiene mayor duración, es aquel que se extiende más de 3 o 6 meses desde su aparición, que se extiende más allá del período de curación de una lesión tisular o está asociado a una condición médica crónica. La intensidad del dolor crónico puede variar de leve a intensa pero por norma general suele ser menos fuerte que el agudo. Está relacionado con depresión.

La tolerancia ante el dolor varía de unas personas a otras dependiendo de diferentes factores. Además de su causa, hay que prestar atención al dolor que la persona percibe, teniendo en cuenta que es ella la que juzga su intensidad  y su mejoría. Se necesitan menos dosis de analgésicos si actuamos antes de que el dolor que sufre el paciente sea intenso.

Hay varias escalas con las que podemos medir la intensidad del dolor que está sufriendo una persona: Analógica visual, verbal, numérica o de expresión facial. Para poder así administrar la analgesia necesaria y valorar su efectividad.

El tratamiento que se sigue cuando nos encontramos ante un paciente con dolor es el siguiente:

-Medicación: Analgésicos cuando el dolor es agudo y antidepresivos sobre todo cuando el dolor es crónico.

-Bloqueo nervioso terapéutico mediante infiltración con neurolíticos, los bloqueos neurolíticos consisten en inyecciones que se administran directamente en nervios determinados, lo que altera su función e impide que envíen mensajes de dolor.

-Cirugía, principalmente en casos de dolor intratable.

-Inyección de agentes esteroideos, que son fármacos antiinflamatorios potentes que reducen la hinchazón.

-Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, que se usa sobre todo durante el parto.

-En personas  seleccionadas, neuromagnificación mediante estimuladores nerviosos periféricos.

-Acupuntura.

-Terapéutica del comportamiento; en el dolor crónico:

  1. Ejercicios de condicionamiento.

  2. Relajación.

  3. Actividades directivas en la vida diaria.

  4. Orientación familiar.

  5. Biorretroalimentación.

-Hipnosis, habitualmente con ayuda de otros tratamientos.

Las consideraciones de enfermería son las siguientes:

-Conocer la causa del dolor y efectuar el tratamiento adecuado.

-Tener presente que las necesidades de analgesia varían de un individuo a otro.

-A veces el temor a la adicción hace rechazar la medicación a muchas personas o que el personal de enfermería sea reticente a su administración.

-La persona afectada de dolor agudo puede necesitar analgésicos fuera del horario prescrito.

-También debe vigilarse la aparición de efectos secundarios.

-Ajustar la pauta analgésica de tal forma que su administración se efectúe pocos minutos antes de cualquier técnica dolorosa.

-Mejorar los efectos analgésicos de la medicación mediante los apropiados cuidados de enfermería.

Villalba M, Aproximación general: Dolor. En: Villalba M, Alberte M, editoras. Manual de la enfermería. Nueva edición. Barcelona (España): Editorial Océano; 2014. p. 122 -125.

Bibliografía 1

En la primera semana de clase teórica de Enfermería Médico-Quirúrgica I, hemos tratado entre otros temas, el "Examen de la cabeza a los pies". Esta práctica se lleva a cabo con una exploración física de todas las partes del cuerpo con el propósito de evaluar posibles alteraciones en ellas y con el fin último de elaborar un diagnóstico, del que dependerán el plan de cuidados y las intervenciones que realizaremos posteriormente. Para realizar este examen, se inspeccionará primero la cabeza, seguida del cuello, la columna dorsal y parrilla costal, a continuación el abdomen y región lumbosacra, y por último, las extremidades y la coordinación locomotora. En este artículo nos centraremos en la exploración física de tórax y pulmones.

Exploración física de tórax y pulmontes

Para realizar la exploración física necesitaremos una sábana, un rotulador para marcar la piel, una cinta métrica y un estetoscopio con campana y diafragma.

Para comenzar, indicaremos al paciente que se siente y se desvista de cintura para arriba. Exploraremos el tórax por delante y por detrás, observando las referencias torácicas y comparando el diámetro anteroposterior con el transverso. Además, evaluaremos las uñas, los labios, los orificios nasales, la piel y el olor de la respiración. Después, observaremos el patrón o ritmo y frecuencia de la respiración y el movimiento del tórax al respirar. Escucharemos los ruidos audibles sin estetoscopio y palparemos el esqueleto y los músculos torácicos mientras que el paciente recita palabras. A continuación, observaremos la posición de la tráquea, realizaremos la percusión sobre el tórax y pediremos al paciente que respire profundamente y contenga la respiración. Por último, auscultaremos el tórax con el estetoscopio, del vértice a la base.

Para realizar algunas técnicas en la mujer, como la de percusión del tórax, el pecho obstaculiza en ocasiones la exploración. Puede ser necesario que el profesional o la paciente aparte la mama, pero respetando en todo momento el pudor de la mujer.

  

Algunas de las alteraciones que podemos encontrar durante la exploración son: 

• Uñas ensanchadas (generalmente de manera simétrica e indolora, pueden indicar enfermedad o ser hereditarias), labios fruncidos, aletas nasales abiertas, cianosis o palidez en labios y uñas, mal olor en la respiración, patrones venosos superficiales en la piel.
• Respiración con dificultad e irregular, atrapamiento aéreo y espiración prolongada, movimiento asimétrico del tórax al respirar, limitación en el descenso del diafragma al contener la respiración, respiración anfórica o cavernosa al auscultar el tórax con el estetoscopio.
• Ruidos de la respiración audibles sin estetoscopio como la crepitación, estridor y sibilancias. Ruídos difíciles de oír o ausentes, o crepitaciones, sibilancias, roncus, roce de fricción pleural... Sonidos inesperados al recitar números o palabras (broncofonía, pectoriloquia susurrante o egofonía).
• Sensibilidad dolorosa al palpar los músculos torácicos y el esqueleto, pulsaciones, la presencia de bultos o depresiones, movimientos y posiciones inusuales, expansión asimétrica del tórax, vibración chirriante al tocar; ausencia, aumento o disminución de frémito, importante desviación o retracción de la tráquea; hiperresonancia, matidez o sonido plano al realizar la percusión sobre el tórax.

Enfermera realizando una auscultación torácica posterior a una niña

Respecto a las enfermedades relacionadas con el tórax y los pulmones, nos podemos encontrar con: 

• Derrame pleural: consiste en la acumulación patológica de líquido en el espacio pleural. Síntomas: tos con disnea progresiva, matidez o hiperresonancia a la percusión, frémito táctil, ausencia de ruidos respiratorios.
• Cáncer de pulmón: conjunto de enfermedades resultantes del crecimiento maligno de células del tracto respiratorio, en particular del tejido pulmonar, y uno de los tipos de cáncer más frecuentes a nivel mundial. Síntomas: tos, sibilancias, diversos patrones de enfisema y atelectasia, neumonía y hemoptisis, derrame pleural maligno. Es importante saber que los tumores periféricos sin obstrucción de la vía sintomática pueden ser asintomáticos.
• Neumonía: inflamación de los espacios alveolares de los pulmones. La mayoría de veces es infecciosa, pero no siempre es así. Puede ser grave si no se detecta a tiempo, e incluso mortal. Síntomas: rápida presentación de tos, dolor torácico pleurítico y disnea, producción de esputo frecuente con infección bacteriana, escalofríos, fiebre, naúseas y vómitos, crepitaciones y roncus frecuentes, disminución de los sonidos respiratorios, matidez a la percusión, broncofonía, egofonía y pectoriloquia susurrante.
• Asma: inflamación, obstrucción intermitente e incremento de la respuesta broncoconstrictora de las vías respiratorias. Síntomas: dificultad en la respiración,episodios de tos y disnea paroxística, dolor torácico y sensación de tirantez y opresión, sibilancias en la inspiración y espiración, esfuerzo respiratorio, fatiga y expresión de ansiedad, hipoxemia en la pulsiometría.
• Bronquitis crónica: enfermedad inflamatoria de los bronquios respiratorios que está asociada con la exposición prolongada a irritantes respiratorios no específicos, incluyendo microorganismos, y que se acompaña de hipersecreción de moco y de ciertas alteraciones estructurales en el bronquio. Síntomas: disnea, tos, producción de esputo, sibilancias y crepitaciones, sonidos respiratorios disminuidos, diafragma aplanado. La bronquitis crónica grave puede dar lugar a insuficiencia ventricular derecha con edema postural.
• Enfisema: agrandamiento permanente de los espacios aéreos distales a los broquiolos terminales, con una destrucción de la pared alveolar, con o sin fibrosis manifiesta. El consumo de cigarrillos es la causa más común. Síntomas: disnea incluso en reposo, tos poco habitual y sin gran producción de esputo, tórax con forma de tonel, sibilancias y crepitaciones, hiperresonancia a la percusión, inspiración limitada, esfuerzo espiratorio prolongado.

Por último y para finalizar este artículo, decir que he elegido este tema ya que creo que la exploración física de tórax y pulmones es una de las que más se lleva a cabo en los hospitales y centros de salud, puesto que el asma es una de las patologías crónicas más frecuentes en niños y la bronquitis crónica es la cuarta causa de muerte en mayores de 65 años. Además, el cáncer de pulmón es uno de los tipos de cáncer más común a nivel mundial. 

Ball JW, Dains JE, Flynn JA, Solomon BS, Stewart RW, Tórax y pulmones. En: Seidel H, director. Guía Seidel de Exploración Física. 8ª ed. Barcelona: Elsevier; 2014. p. 93-105.

Bibliografía 3

Esta  semana, he elegido un capítulo de libro que nos habla del dolor, según hemos visto en clase, hablamos de dolor cuando nos referimos a esa sensación u experiencia subjetiva que cada persona percibe de distinta forma y que nuestro organismo lo utiliza como un mecanismo de defensa de que algo nos está ocurriendo.

En primer lugar, diremos que el cuidado de los pacientes con dolor incluye una adecuada relación entre enfermera-paciente, la defensa del paciente, el empoderamiento de este, la compasión y el respeto. El cuidado de estos requiere el reconocimiento de que el dolor puede y debe ser aliviado. Por ello antes de pensar que algunas personas pueden exagerar ante la presencia de un dolor, lo que tenemos que hacer es valorar como se encuentra nuestro paciente, es decir, es necesario ver la experiencia a través de los ojos de los pacientes porque ellos son los que lo “diagnostican” y nosotros los que aplicamos las distintas intervenciones para aliviarlos.

Por lo comentado con anterioridad, el libro nos habla de algunos prejuicios erróneos que son comunes acerca del dolor entre ellos podemos destacar que los pacientes que abusan de sustancias reaccionan de forma exagerada a las molestias, los pacientes con enfermedades menores tienen menos dolor que aquellos con alteración física grave, el dolor psicógeno no es real, el dolor crónico es psicológico, la cantidad de daño tisular en una lesión indica la intensidad del dolor…

Por otra parte el libro nos da algunas puntualizaciones acerca del dolor en lactantes como en personas mayores, entre ellas podemos destacar que los bebés pueden procesar el dolor desde la mitad-final de la gestación, que ellos aunque no puedan hablar, lo pueden expresar mediante el llanto y que el tratamiento con analgésicos en niños debe ser vigilado ya que, son muy sensibles a los fármacos y tienen una respuesta intensa y prolongada. Por lo que respecta a los ancianos me parece de especial relevancia destacar que hay ocasiones en las que piensan que es mejor ocultar la presencia del dolor  y utilizan algunas estrategias de afrontamiento como la de irse a descansar.

A continuación, hablaré de los principios de la enfermería para la administración de analgésicos.

1.      Conocer la respuesta previa del paciente a la administración de analgésicos: determinar si el paciente padece alergias, conocer si el paciente tiene algún factor de riesgo para el uso de los AINE( haber tenido antecedentes de sangrado gastrointestinal o insuficiencia renal), identificar las dosis anteriores y vías e administración de analgésicos para evitar el infratratamiento, determinar si el paciente ha obtenido alivio, preguntar si algún fármaco no opioide fue tan eficaz como un opioide.

2.      Seleccionar los fármacos adecuados cuando se haya prescrito más de un fármaco: usar fármacos opioides junto con los no opioides para el dolor leve o moderado, conocer que ambos se pueden administrar juntos, evitar la combinación de opioides con los ancianos, recordar que los parches de fentanilo, la morfina o la hidromorfina son opioies de elección a largo plazo del dolor grave, conocer que los fármacos intravenosos son más rápidos y alivian el dolor agudo en una hora por lo general, mientras que los orales puede tardar hasta dos horas, evitar los analgésicos intramusculares en ancianos, utilizar un opioide con un analgésico no opiáceo para el dolor grave , para el dolor crónico administrar fórmulas de acción prolongada de forma pautada.

3.      Conocer la posología exacta: recordar que 4g se considera la dosis máxima en 24h para el paracetamol y el ácido acetilsalicílio; 3200mg de ibuprofeno, ajustar las dosis tanto en niños como en mayores, recordar que las grandes dosis de opioides son más aceptables en pacientes que los toleran que los no los toleran, pero en aquellos que no están habituados, también hay que saber que cuando se ajusta una dosis de opioides  es importante identificar los efectos secundarios.

4.      Valorar el momento e intervalo de administración: administrar los analgésicos cuando se produzca el dolor y antes de que aumente de intensidad, recordar que la administración de fármacos programada durante 24h es habitualmente lo mejor, administrar analgésicos antes de procedimientos o actividades que puedan producir dolor, conocer la duración media de la acción de un medicamento y el tiempo de administración de manera que el efecto máximo se produzca cuando el dolor sea más intenso, utilizar formulaciones de opioides de acción prolongada para tratar al dolor crónico y evitar la interrupción brusca de estos en pacientes que son tolerantes a estos.

Ponemos, aquí, punto y final a la exposición, destacando que  la importancia de capítulo reside en que nos explica de manera detallada como actuar en cada momento del dolor y la forma de hacerlo dependiendo de si se trata de un bebé, persona adulta o una persona mayor.

Cason L, MSN, RN-BC, NE-BC, CNRN. Tratamiento del dolor. En Potter  PA, directora. Fundamentos de enfermería. 8ªed. Barcelona: Elsevier España; 2014.p. 961-996.

Bibliografía 3

Una de las cosas que hemos visto en esta tercera semana, ha sido el dolor; así como los tipos que hay, la valoración de estos, las vías de transmisión, los medicamentos que deben de administrarse para paliar el mismo… Por lo tanto voy hablar de estos medicamentos ya que me parece interesante e imprescindible su estudio y comprensión.

La administración de medicamentos es la forma más frecuente de tratar el dolor. Se dispone de varios fármacos, los cuales tienen muchas vías de administración. Entre estos fármacos se encuentran los analgésicos no opiáceos, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), los opiáceos sintéticos, los antidepresivos y los anestésicos. La enfermera es responsable de valorar los efectos adversos de los medicamentos, evaluar la eficacia de los medicamentos y educar al paciente (Promoción y prevención de la salud). Los AINE y los opiáceos se usan de forma progresiva hasta que se alivia el dolor, reflejando así la interacción de estos dos tipos de analgésicos. A continuación explicaré brevemente cada uno de estos tipos de fármacos:

Analgésicos NO opiáceos. Los analgésicos no opiáceos como el paracetamol, producen analgesia y reducen la fiebre. El mecanismo exacto de acción es desconocido. Se usan para tratar el dolor leve a moderado. Para tratar el dolor moderado a moderadamente intenso se usa una nueva clase de analgésicos no opiáceos de acción central. En esta clase se incluye el tramadol, de uso amplio. Su efecto analgésico es comparable al de la codeína, aunque es menos potente que el de la morfina. Los efectos adversos graves son raros, pero entre ellos están las convulsiones.

AINE.  Los AINE actúan sobre las terminaciones de los nervios periféricos y minimizan el dolor al interferir con la síntesis de prostaglandinas. Ejemplos de ellos son el ácido acetilsalicílico y el ibuprofeno. Los AINE tienen acciones antiinflamatorias, analgésicas y antipiréticas. Los AINES son el tratamiento de elección para el dolor leve a moderado y continúan siendo eficaces cuando se combinan con los opiáceos para el dolor moderado a intenso.

OPIÁCEOS. Los opiáceos o narcóticos son derivados de la planta de Opio. Estos fármacos (y sus formas sintéticas ) son el tratamiento farmacológico de elección del dolor moderado a intenso. Son ejemplos de ellos la morfina, la codeína, y el fentanilo. Los analgésicos opiáceos producen analgesia al unirse a los receptores de opiáceos dentro y fuera del SNC.

-Un mito frecuente entre los profesionales sanitarios es que los opiáceos habituales para el tratamiento del dolor poseen un riesgo real de adicción. En realidad cuando los medicamentos se usan como se recomiendan hay poco riesgo o nulo de adicción. En cambio, si el dolor no se trata de la forma adecuada el paciente puede buscar más y más opiáceos.

ANTIDEPRESIVOS. Los antidepresivos dentro de los grupos tricíclicos y químicos relacionados actúan sobre la producción y retención de serotonina en el SNC, lo que inhibe la sensación de dolor. También promueven los patrones del sueño normales, lo que alivia el sufrimiento del paciente con dolor. Son útiles para el dolor neuropático.

ANESTÉSICOS. Los fármacos como la benzocaína y la lidocaína son parte de un gran grupo de sustancias que bloquean la iniciación y transmisión de los impulsos nerviosos en una zona local, por lo que también bloquea el dolor.

Dos de las consideraciones de enfermería que aparecen en lo descrito anteriormente y que me parecen importantes y necesarias saber son que la dosis menor puede ser adecuada para pacientes mayores con dolor crónico. Contraindicado en pacientes con asma aguda u obstrucción de la vía respiratoria superior.

También puede causar abstinencia en pacientes con dependencia física de los opiáceos. Puede causar alucinaciones. Aumento de la carga cardíaca. Contraindicado en pacientes con infarto de miocardio.

LeMone P, Burke K. Fisiopatología y patrones de salud. En: Clares JA, director. Enfermería Médico Quirúrgica. Pensamiento crítico en la asistencia del paciente. Vol 1. 4ª ed. Madrid: Pearson Educación; 2009. p. 177-180. 

Cuestionario 3

   1.  ¿Cuáles son las infecciones nosocomiales más frecuentes?

•     Las del tracto urinario asociado con la cateterización de las vías urinarias son las más comunes suponiendo un 8’% de las infecciones nosocomiales.
•   Las  de la herida quirúrgica representando un problema grave que limita los beneficios potenciales de la intervención. 
•    Las bacteriemias frecuentemente relacionadas con el uso de catéteres vasculares siendo los principales factores de riesgo la duración de la cateterización, el grado de asepsia en la inserción y el cuidado continuo del catéter.
•    Las del tracto respiratorio en general condicionadas por los sistemas de ventilación mecánica asistida.

2. Si te dicen que un paciente tiene una acidosis respiratoria, ¿qué valores gasométricos es probable que tenga?

Los valores gasométricos más probables serian un pH por debajo de 7,35 y  presión parcial de CO₂ mayor de 42 mmHg.

3. Menciona dos fármacos de cada escalón terapéutico para el control del dolor según la OMS

·         Primer escalón: paracetamol y ácido acetilsalicílico.

·         Segundo escalón: tramadol, codeína.

·         Tercer escalón: morfina, metadona.